붙임 1		공모전 신청서

2023년 장애인 건강주치의 시범사업 이용 수기 공모전 신청서

			접수번호	(※ 접수기관 담당자 기재란)
이름			생년월일
성별	□ 남 □ 여		이용 주치의 의료기관
연락처(본인)	(핸드폰)		응모 자격 (당사자, 가족 등)
	(이메일)
※ 장애인 당사자가 응모하지 않는 경우에는 반드시 작성
서비스 이용자 이름			서비스 이용자 생년월일
제 목
응모작품 설명	(작품에 대한 간략한 설명 기재) 굴림체 13point
유의사항	○ 모든 작품은 제출자가 직접 경험한 사례를 적은 것* 이어야 하며 제출된 작품은 반환하지 않음 * 제출자의 장애인 건강주치의 서비스 등록 및 이용 여부 확인함. ○ 입상작에 대한 저작권은 보건복지부, 국립재활원, 국민건강보험공단에 귀속 되며 주관측이 홍보 및 공익을 목적으로써 변형 및 2차 창작하여 활용 할 수 있음 ○ 수상작은 온국민소통(공모전 통합관리시스템, www.sotong.go.kr), 보건복지부 ⸱ 국립재활원 ⸱ 국민건강보험공단 누리집에 공개될 수 있음 ○ 타 공모전 중복 수상 및 표절 등의 문제 발생 시에 법적 분쟁에 따른 모든 책임은 응모자 본인에게 있으며 입상된 이후에도 이와 같은 사실이 밝혀질 경우 수상 취소 및 상금 환수함 ○ 작품 응모 시 응모자의 성명, 주소, 연락처를 반드시 기재해야 함 ○ 출품작과 관련된 저작권, 명예훼손 등 분쟁 발생 시 모든 책임은 응모자에게 있음을 확인함 ○ 심사결과 목적에 부합하는 작품이 없는 경우 당선작을 선정하지 않을 수 있음 ○ 입상자는 시상식 참석 의무가 있음 ○ 본 공모전에 출품신청서를 제출한 자는 위의 모든 내용에 동의하는 것으로 간주함
상기 본인은 ‘2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전’ 참가를 신청하며, 위의 유의사항을 숙지하고 제반 내용에 동의합니다. 2023년 월 일 성명 : 성 명 기 재 (인)

붙임 2		수기 작성 서식

2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전

이름		성 명 기 재		접수번호	(※ 접수기관 담당자 기재란)
제 목
- 한글 워드프로세서 파일(HWP) - 맑은 고딕, 13포인트, 줄 간격 160% - A4용지 2매 내외

붙임 3		윤리서약서

윤리서약서

본인은「2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전」에 작품을 제출함에 있어 해당 사항에 대하여 정확하게 작성하였으며, 허위사실 및 부정행위 등의 내용이 포함되지 않았음 을 확인합니다.

※ 허위사실 및 부정행위

위조 : 현존하지 아니하는 내용, 데이터, 자료 등을 허위로 만드는 행위

변조 : 이미 산출된 데이터, 자료를 조작하거나 임의 변경, 삭제하는 행위

표절 : 타인의 저작물의 일부 또는 전부를 몰래 인용하거나 차용하는 행위

도용 : 타인의 저작물의 일부 또는 전부를 출처 없이 그대로 쓰는 행위

추후 위에 해당하는 사례가 발견되는 상황 시 본인은 법적, 사회적 책임을 감수 할 것을 서약합니다.

2023.     .      .

성   명 :   성 명 기 재    (서명)

붙임 4		개인정보 수집·이용 동의서

「2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전」

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

보건복지부, 국립재활원과 국민건강보험공단은「2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전」신청 접수 및 출품작 활용을 위하여 개인정보를 수집 · 이용하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역(필수)

수집 항목	성명, 생년월일, 연락처(본인, (18세 이하) 보호자), 성별, 이메일
수집 목적	2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전 선정 공모 심사, 정보제공
보유 및 이용 기간	2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전 시상 시 까지 사용. 공모전 종료 이후에는 보유 개인정보 삭제 시행 ※ 정보제공자가 개인정보 삭제 요청 시 즉시 삭제
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 안내	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 공모전 응모 신청을 할 수 없습니다.
기타	개인정보 제공자가 동의한 내용 이외의 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

※ 만 14세 미만인 경우, 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

< 법정대리인 동의서 >

본인은 ‘2023년 장애인 건강주치의 시범사업 서비스 이용 수기 공모전’

응모를 위해 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

법정대리인 성명	성 명 기 재				(인/서명)
법정대리인 연락처	000	-	0000	-	0000
법정대리인과의 관계	모, 부, 조모, 조부 등

2023년        월        일

동의인 :   성 명 기 재     (서명 또는 인)

보건복지부 ⸱ 국립재활원 ⸱ 국민건강보험공단 귀하